Dans un contexte dans lequel près de 90 pour cent de la population vit de l'économie informelle, les systèmes d'assurance maladie à base communautaire, ou mutuelles, jouent un rôle important au Rwanda et leur développement a été facilité par un fort engagement du gouvernement afin d’assurer l’accès aux services de santé à tous.

Le travail préparatoire pour la mise en place et l'extension des mutuelles de santé au Rwanda a débuté en 1999, quand le gouvernement a initié trois projets pilotes dans les districts de santé de Byumba, Kabutare et Kabgayi. En décembre 2004, le gouvernement a adopté une politique nationale pour le développement des mutuelles de santé et une unité spéciale a été créée au sein du ministère de la Santé, la CTAMS (Cellule technique d'appui aux Mutuelles de Santé). Depuis lors, des mutuelles de santé ont été créées au niveau du district ((dans chacun des 30 districts de santé) et une section de mutuelles est présente au niveau du centre de santé (il y a plus de 400 petites unités).

La cotisation pour un paquet de santé de base au niveau du centre de santé a été établie à 1000 francs rwandais (moins de 2 dollars des Etats-Unis) par personne et par an à partir de janvier 2007, avec un copaiement de 200 francs pour des soins au centre de santé. La cotisation est payée en sa totalité à la section de mutuelle qui a signé des contrats avec ses centres de santé respectifs et ceux de la région environnante et qui agit en tant que tiers-payant auprès des établissements de santé. Les bénéficiaires peuvent recevoir des soins dans n'importe quel centre de santé du pays grâce à l'harmonisation des tarifs.

Bien que la cotisation de 1000 francs du paquet de services de base soit maintenue à un niveau bas comparé au coût réel des soins de santé, il reste hors de portée pour beaucoup de Rwandais qui vivent dans la pauvreté extrême. Le Fonds mondial pour la lutte contre la tuberculose et le malaria (GFATM) avec d'autres ONG (la Croix-Rouge, Oxfam, Caritas) et des programmes gouvernementaux (ex. FARG) ont choisi de financer les cotisations d'assurance maladie pour les populations les plus pauvres, les orphelins et les personnes vivant avec le VIH/sida. Le rapport d'évaluation du projet du Fonds indique que la stratégie du gouvernement consistant à faciliter financièrement l'accès aux services de santé par des mutuelles de santé avait eu un impact significatif en termes d'augmentation de la fréquentation des services de santé.

Le processus de sélection des bénéficiaires des différents programmes financés par le gouvernement ou par des donateurs est conduit par les communautés, qui identifient les plus vulnérables d'entre eux (une approche traditionnelle appelée Ubudehe). Le ministère des Administrations locales (MINALOC) gère actuellement la collecte et l'enregistrement de données sur les indigents.

La structure et l'organisation des mutuelles de santé au niveau du district ont été standardisées à travers le pays et des fonctionnaires de l'Etat sont présents dans les comités de direction. La CTAMS a également pris des mesures pour la standardisation de la gestion des sections de mutuelles (rémunération du personnel, etc.) et ces développements ont été récemment consolidés par la promulgation d'une loi No.62/2007 du 30/12/2007 sur la création, l'organisation, le fonctionnement et la gestion des mutuelles de santé.

En avril 2010 le Rwanda a adopté une nouvelle politique sur les mutuelles. Dans le contexte actuel, de nouvelles voies ont été suivies afin de mieux s’adapter et faire face aux défis actuels et de consolider les succès du système. L’objectif général est de “donner des lignes directrices qui permettent de développer et de renforcer le système de l’assurance maladie à base communautaire au Rwanda, protégeant ainsi les ménages contre les risques financiers liés aux maladies et renforçant l’inclusion sociale dans le secteur de la santé”[1]. Le rapport vise également à renforcer la coordination entre les mutuelles et d’autres secteurs, ainsi que la participation communautaire et la décentralisation. Il vise en particulier à renforcer la viabilité financière et les capacités de gestion des mutuelles.

Parmi les principales interventions prévues dans la nouvelle politique figurent le renforcement de la viabilité financière et l’équité du système. Les cotisations seront versées selon la capacité de paiement : les membres seront divisés en trois catégories, basées sur la classification de l’Ubudehe, et les versements se feront selon la catégorie. La première regroupera les groupes les plus pauvres et vulnérables et des tiers contribueront au paiement de leurs cotisations. Cette classification permettra d’augmenter les ressources et de réduire la dépendance vis-à-vis du financement extérieur. Le MINALOC en étroite collaboration avec d’autres ministères, dont le ministère de la Santé, sont en train de développer une base de données nationale afin de classifier toute la population rwandaise selon leur catégorie Ubudehe.

D’autres interventions majeures prévues incluent: le renforcement de la gestion du système des mutuelles (à travers le développement des capacités, des ressources humaines supplémentaires, la revitalisation des comités locaux des mutuelles, etc.), le renforcement du transfert des patients, de la participation de la communauté dans le système des mutuelles et leur appropriation du système, etc.

En savoir plus sur les mutuelles: http://www.cbhirwanda.org.rw/